Censimento coronavirus

Obbligatoria ai sensi dell’Ordinanza n. 3 del Presidente della Regione Siciliana

Nominativo*
Nome Cognome
Data di nascita*
GG slash MM slash AAAA
Comune di nascita*
Sesso*
- Uomo
- Donna
Codice fiscale*
Indirizzo di residenza*
Via/Piazza/Corso e numero civico Località Stato / Provincia / Regione CAP / Codice postale
Cellulare*
Indirizzo email*
Comune o Stato di provenienza*
Località Stato / Provincia / Regione CAP / Codice postale Nazione
Trasporto utilizzato*
Data di partenza dal Comune di provenienza*
GG slash MM slash AAAA
Data di arrivo*
GG slash MM slash AAAA
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Comune di Fiumefreddo di Sicilia